МАЛЬФОРМАЦИЯ - ЛЕЧЕНИЕ МАЛЬФОРМАЦИИ СПИННОГО МОЗГА

Резекция гнезда сосудистых мальформаций спинного мозга

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА – лечение позвоночника в зарубежных клиниках - Рopmed.ru – 2008

Проведен анализ хирургической тактики, непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 23 больных, которым в 1995-1998 гг. были проведены открытые хирургические вмешательства. Особое внимание уделено анализу зависимости результатов хирургического вмешательства от его радикальности и типа АВМ.

Спинальные артериовенозные мальформации (АВМ) представляют собой сборную группу прогредиентных аномалий развития сосудов спинного мозга и его оболочек. Являясь потенциально излечимой хирургически патологией, спинальные сосудистые мальформации характеризуются все еще неудовлетворительными результатами лечения. Низкая эффективность лечебных мероприятий связана с противоречиям и в выборе микрохирургической тактики при различных типах АВМ, адекватностью объема оперативных вмешательств.

Материалы и методы.

У 6 из 23 больных были дуральные артериовенозные фистулы, у 8 – перимедуллярные АВФ, у 3 – интрамедуллярные АВМ, у 6 – кавернозные или капиллярные ангиомы. Для диагностики спинальных АВМ применяли следующие методы исследования: рентгенокомпьютерную томографию (КТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ), магнитнорезонансную ангиографию, компьютерно-томографическую ангиографию, миелографию водорастворимыми контрастными веществами, селективную ангиографию (АГ). Хирургические вмешательства проведены в различные сроки от начала развития заболевания. В зависимости от типа АВМ проводили хирургическое клипирование притоков, притоков и оттоков на различном уровне от АВМ, резекцию гнезда АВМ.

Результаты.

Техника хирургических вмешательств зависела от ангиоархитектонического типа АВМ и ее интраоперационных особенностей. Во время хирургического вмешательства представлялось возможным получить дополнительную информацию о строении и гемодинамике АВМ. Так, во время оперативного вмешательства устанавливали локализацию фистулы, путь и направление оттока крови из мальформации. Наложение временных клипс на нескольких уровнях по протяженности АВМ позволяло определить направление оттока крови.

При дуральных артериовенозных фистулах хирургическое вмешательство начинали с выявления дренирующих перимедуллярных вен. Впоследствии, следуя в проксимальном направлении по дренирующим венам, в листках твердой мозговой оболочки обнаруживали место расположения фистулы. Адекватное установление локализации фистулы было главной целью хирургического вмешательства. Обычно фистула была представлена резко расширенной радикулярной артерией, переходящей в радикуломенингеальную артерию, которая дренировалась в перимедуллярные вены. Выключение фистулы проводили в зоне перехода расширенной радикуломенингеальной артерии в дренирующие вены, в то же время уделяли внимание сохранению радикуломедуллярной артерии, кровоснабжающей спинной мозг. Хирургическая тактика не включала как обязательный элемент удаление или клипирование извитых дренирующих вен.

Однако, если дренирующие вены достигали значительных размеров, вызывали масс-эффект и давление в них значительно превышало нормальное венозное давление, необходимое для дренирования капиллярной системы, применяли методику их частичной резекции. Отсутствие кровотока по дренирующей вене после клипирования фистулы также свидетельствовало о том, что вена не дренирует капиллярную систему спинного мозга. При резекции часть удаляемых венозных коллекторов перекрывали клипсами. Во время оперативного вмешательства, после эффективного выключения фистулы дренирующие вены спадались и устранялся масс-эффект в течение 10-15 мин. При отсутствии спадения шунтирующих вен после клипирования фистулы необходимо продолжить поиск дополнительных фистул или выявить ретроградный кровоток по венозной системе. Феномен ретроградного кровотока наблюдался в шейном отделе. в котором кровь в перимедуллярные вены ретроградно поступала из венозной системы задней черепной ямки, или в поясничном отделе, в котором наблюдался ретроградный кровоток в ростральном направлении из поясничной перивертебральной венозной системы. Наличие ретроградного кровотока требовало наложения клипс на венозные коллекторы как можно проксимальнее к источнику ретроградного кровотока.

При перимедуллярной артериовенозной фистуле хирургическая тактика была направлена на клипирование, коагулирование и иссечение АВМ. Во время оперативного вмешательства определение локализации питающих артерий и дренирующих вен из-за их сходного диаметра и артериализированной крови в венах в ряде случаев было весьма затруднительным. При наличии конгломерата перимедуллярной АВМ применяли методику микропрепарирования и “распутывания” АВМ. Эта методика позволяла идентифицировать питающие сосуды, дренирующие вены и выделить вставочные сосуды гнезда АВМ. Методика заключалась в постепенном микрохирургическом выделении дренирующих венозных сосудов по окружности, затем выделение производили в проксимальном направлении до обнаружения места шунтирования крови. Место шунтирования обычно было представлено впадающей в расширенный конгломерат перимедуллярных вен радикуломедуллярной или медуллярной артерией. Шунтов, как и дренирующих вен, было несколько. “Распутав” перимедуллярный конгломерат АВМ, удавалось установить питающие и дренирующие сосуды, определить направление и пути кровотока. Наличие выделенных сосудов АВМ со всех сторон по окружности на большом протяжении позволяло безопасно наложить клипсы на любом уровне, легко контролировать кровотечение. Наложение клипс на сосуды без достаточного их выделения и мобилизации часто сопровождалось разрывом сосудов, при этом отсутствовало место для повторного наложения клипс, контроль кровотечением был затруднителен. После выделения сосудов АВМ клипсы накладывали на питающие артерии и дренирующие вены, АВМ резецировали. Клипсы на питающие артерии накладывали дистальнее места отхождения сосудов к спинному мозгу.

Хирургическое вмешательство при интрамедуллярных АВМ было наиболее трудным. После вскрытия твердой оболочки исследовали поверхность спинного мозга. Он всегда выглядел расширенным, через пиальную оболочку часто просвечивались широкие сосуды внутримозговой АВМ, перимедуллярно располагались выходящие из спинного мозга дренирующие вены, а также входящие в спинной мозг питающие артерии. Хирургическое вмешательство начинали с обнаружения и выделения по окружности питающих артерий. При наличии высокого кровотока на питающие артерии накладывали временные клипсы. После этого производили осторожное отпрепарирование ткани спинного мозга от сосудов. Отпрепарирование ткани спинного мозга от сосудов АВМ также можно было начинать с дренирующих вен. Ключевым моментом являлось то, что ткань спинного мозга не рассекалась, а микрохирургически отделялась от сосудов АВМ, начиная с поверхности спинного мозга и его пиальной оболочки, и следовала в глубину мозгового вещества. Перед этой процедурой желательно было наложить временные клипсы на питающие сосуды в месте их вхождения в спинной мозг. Без этого контроль кровотечения с травмированных сосудов АВМ, расположенных в спинном мозге, часто являлся затруднительным и травматичным. После этого выделяли внутримозговой конгломерат сосудов (гнезда) АВМ. Клипирование и резекцию гнезда АВМ также начинали после выделения сосудов АВМ по окружности и “распутывания” гнезда АВМ. По мере выделения и распутывания сосудов АВМ можно было наложить промежуточные клипсы. В конце оперативного вмешательства клипсы оставляли только на питающих сосудах и дренирующих венах. При наличии плотных сращений между спинным мозгом и сосудами гнезда АВМ часть сосудов в спинном мозге оставались не тронутыми после их полного “обесточивания”.

При ангиомах у всех больных во время хирургического вмешательства выявляли внутримозговое расположение мальформации. У 2 больных ангиома имела экзофитное распространение. Мальформация кровоснабжались за счет небольших артерий, исходящих от передних или заднебоковых спинальных артерий. Отток крови осуществлялся через расширенные спинномозговые вены. Ангиома состояла из сплетений мелких сосудов с очагами старых кровоизлияний. В отличие от “больших” АВМ ангиомы характеризовались более низким кровотоком. Это позволяло проводить резекцию ангиомы путем ее постепенного коагулирования и иссечения. Обычно оперативное вмешательство начинали с миелотомии в зоне утолщения спинного мозга. При обнаружении толстых питающих сосудов, входящих в спинной мозг проводили осторожное “отсепарирование” ткани мозга вокруг сосудов, входящих в спинной мозг. Если внутримозговая мальформация представляла собой ангиому, состоящую из мелких сосудов, производили миелотомию, постепенное коагулирование сосудов ангиомы, отделение их от ткани спинного мозга и иссечение. Кровотечение из ангиомы редко бывало значительным, легко контролировалось микрокоагуляцией, что позволяло безопасно проводить миелотомию, избежать использование клипс. С хирургической точки зрения удаление ангиомы было наиболее легким по сравнению с другими мальформациями.

Хороший результат хирургического лечения, как правило, удавалось достичь у больных с неглубокой исходно неврологической симптоматикой и умеренным шунтированием крови в АВМ. Значительный или частичный регресс дооперационной неврологической симптоматики отмечался у 15 больных в течение 1-3 мес после хирургического вмешательства. У 7 больных исходная симптоматика осталась прежней. У 1 больного после частичной резекции обширной внутримозговой мальформации углубился нижний парапарез.

Контрольные исследования в послеоперационный период проведены у 18 больных, из них у 6 больных – МРТ, у 8 – ангиография, у 4 – МРТ- ангиография. Ангиография не выявила наличие АВМ. У 2 из 6 больных, у которых проводили МРТ, обнаружены незначительные остаточные сосудистые зоны с повышенным кровотоком. Повторные МРТ и МРТ-ангиография в более поздние сроки послеоперационного периода у этих двух больных не выявили признаков локального патологического кровотока. Повторные операции больным не проводили.

Обсуждение.

Среди спинальных интрадуральных мальформаций в настоящее время принято различать 4 основных типа: А — дуральные артериовенозные фистулы (радикуломенингеальные фистулы); В — перимедуллярные артериовенозные фистулы (тип 1, тип 2, тип 3); С — внутримозговые артериовенозные мальформации. Четвертый тип включает группу ограниченных сосудистых мальформаций, к которым относятся кавернозные и капиллярные ангиомы, венозные ангиомы, капиллярные телеангиэктазии. Хирургическая тактика при различных типах АВМ различна. Особенности хирургического удаления АВМ обусловлены различиями в расположении и типе питающих сосудов, типе дренирующей системы и направлении путей дренажа, объемного кровотока в АВМ. Для проведения адекватного хирургического вмешательства необходимо полное дооперационное обследование больных, установление всех питающих артерий, путей оттока крови, расположения зон шунтирования и гнезда АВМ.

Куда можно обратиться с этой проблемой?

ХОЧУ лечиться в МОСКВЕ!

ХОЧУ лечиться ЗА РУБЕЖОМ!

Операции увеличения и утолщения полового члена

Увеличение пениса - мечта многих мужчин

Отопластика проводится начиная с 6 лет. Пластику ушей лучше делать до того, как ребенок пойдет в школу. Лопоухие дети часто являются объектом насмешек со стороны сверстников, что формирует у них психологические комплексы.

Коррекция формы ушей - лечение лопоухости

Ринопластика заключается в изменении хирургическим путем костно-хрящевой структуры носа или отдельных его частей для придания наружному носу более выгодной в эстетическом отношении формы.

Эстетическая пластика носа - ринопластика

Обрезание - старинный религиозный обряд, обязательный для мальчиков, родившихся в иудейских и мусульманских семьях. Подсчитано, что этой операции в детстве подвергается около 18% мужского населения планеты.

Циркумцизия - обрезание крайней плоти

table cellpadding=0 cellspacing=0 width="702">